申請書ダウンロード

ご利用上の注意

大熊町の申請書等様式のうち、インターネット上で配布可能なものを掲載しています。

• 印刷は、特に指定がない限り、白紙のA4サイズ普通紙をご使用ください。裏紙や感熱紙等へ印刷された場合、申請書等様式としてご利用できません
• 提出された書類に印刷や記入の不備等がある場合は、窓口で再度記入していただくことがあります
• 申請書等様式は変更となる場合がありますので、ご利用の都度ダウンロードしてください
• 記入方法や手続き方法についてご不明な点は、各申請書等様式の担当課までお問い合わせください
• プリンタをお持ちでない方は、コンビニエンスストアなどのプリントサービスを利用して印刷できます

住民票・戸籍・避難先・マイナンバー関係

担当課：住民税務課

1. 戸籍謄抄本・住民票・印鑑証明書の交付請求書（郵送用） [PDFファイル／150KB]
2. 委任状 [PDFファイル／92KB]
3. 被災証明書交付請求書 [PDFファイル／94KB]
4. 届出避難場所証明書交付請求書（記入例含む） [PDFファイル／220KB]
5. 避難住民届 [PDFファイル／97KB]

税務関係

担当課：住民税務課

1. 税務諸証明申請書（郵便請求用） [PDFファイル／164KB]
2. 税務諸証明申請用委任状 [PDFファイル／88KB]
3. 普通徴収から特別徴収の切替届出書 [PDFファイル／57KB]
4. 給与所得者異動届出書 [PDFファイル／52KB]
5. 所在地・名称変更届 [PDFファイル／41KB]
6. 法人等設立（設置）届出書 [PDFファイル／95KB]
7. 法人等異動届出書 [PDFファイル／99KB]
8. 法人町民税確定申告書 [PDFファイル／186KB]
9. 法人町民税予定申告書 [PDFファイル／161KB]
10. 法人町民税納付書 [PDFファイル／80KB]
11. 法人町民税納付書（納付場所等その他注意事項） [PDFファイル／58KB]
12. 建物所在証明書（登録免許税関係） [Wordファイル／33KB]
13. 建物所在証明書（印紙税関係） [Wordファイル／32KB]
14. 東日本大震災に係る被災家屋調査申請書 [Wordファイル／35KB]
15. 東日本大震災に係る被災家屋調査申請書(記入例) [PDFファイル／217KB]
16. 軽自動車税(種別割)申告(報告)書兼標識交付申請書 [PDFファイル／446KB]​
17. 軽自動車税(種別割)廃車申告書兼標識返納書 [PDFファイル／437KB]
18. 土地・家屋現所有者（相続人代表者）申告書（兼　共有代表者申告書） [Excelファイル／24KB]
19. 家屋所有者登録および変更届出書 [Wordファイル／44KB]

 

国民健康保険関係

担当課：健康保険課

1. 大熊町国保加入・脱退手続き申請書 [PDFファイル／128KB]
2. 健康保険等資格取得・喪失証明書 [PDFファイル／91KB]
3. 国民健康保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／112KB]
4. 第1号様式国民健康保険療養費支給申請書 [PDFファイル／144KB]
5. 第3号様式国民健康保険特定疾病認定申請書 [PDFファイル／140KB]
6. 第8号様式国民健康保険出産育児一時金支給申請書 [PDFファイル／172KB]
7. 第9号様式国民健康保険葬祭費支給申請書 [PDFファイル／154KB]
8. 第10号様式国民健康保険高額療養費支給申請書（2ページ） [PDFファイル／206KB]
9. 第18号様式国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 [PDFファイル／148KB]
10. 第23号様式国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書 [PDFファイル／131KB]
11. 国民健康保険法第116条該当届 [PDFファイル／122KB]
12. 1. 第三者行為による傷病届 [PDFファイル／79KB]
    2. 同意書 [PDFファイル／110KB]
    3. 誓約書 [PDFファイル／86KB]
    4. 事故発生状況報告書 [PDFファイル／137KB]
    5. 人身事故証明書入手不能理由書（2ページ） [PDFファイル／89KB]
    6. 交通事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル／56KB]
    7. 子ども医療費委任状 [PDFファイル／71KB]
13. 1. 海外療養費様式A(診療内容明細書)含む分類表 [PDFファイル／427KB]
    2. 海外療養費様式B(領収明細書) [PDFファイル／192KB]
    3. 海外療養費様式C(歯科診療内容明細書) [PDFファイル／296KB]
14. 委任状(国民健康保険用) [PDFファイル／63KB]

後期高齢者医療保険関係

担当課：健康保険課

後期高齢者医療保険に関する申請書は、福島県後期高齢者医療広域連合のサイト＜外部リンク＞でダウンロードしてください。

国民年金関係

担当課：健康保険課

国民年金に関する申請書は、日本年金機構のサイト＜外部リンク＞でダウンロードしてください。

介護保険関係

担当課：福祉課

1. 介護保険要介護認定・要支援認定〈新規・更新・変更〉申請書 [Wordファイル／26KB]
2. 介護保険要介護認定・要支援認定〈新規・更新・変更〉申請書（記入例） [PDFファイル／522KB]
3. 介護保険被保険者証等再交付申請書 [Excelファイル／25KB]
4. 介護保険負担限度額認定申請書 [Excelファイル／58KB]
5. 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／33KB]
6. 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） [Wordファイル／33KB]
7. 介護保険認定審査資料情報開示請求書 [Wordファイル／27KB]
8. 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用） [Wordファイル／26KB]
9. 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前承認申請書（受領委任払い用） [Wordファイル／25KB]
10. 住宅改修が必要な理由書 [Excelファイル／23KB]
11. 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前承認変更申請書 [Wordファイル／24KB]
12. 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書(受領委任払い用） [Wordファイル／25KB]
13. 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 [Wordファイル／16KB]
14. 過誤申立書 [Wordファイル／22KB]
15. 原子力発電所事故避難者介護保険利用者負担軽減申請書 [Wordファイル／16KB]

介護予防支援・介護予防ケアマネジメント様式

1. 基本チェックリスト [Wordファイル／43KB]
2. 利用者基本情報 [Wordファイル／38KB]
3. 介護予防サービス・支援計画書 [Wordファイル／53KB]
4. 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録 [Excelファイル／31KB]
5. 介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評価表 [Excelファイル／30KB]
6. 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務委託完了届出書兼請求書 [Excelファイル／15KB]

保健センター関係

担当課：健康保険課

1. 健康診査およびがん検診等個人負担金助成申請書 [PDFファイル／60KB]
2. 人間ドック等助成金交付申請書兼請求書 [Wordファイル／23KB]
3. 胃がんリスク検診(ABC検診)費用助成申請書 [PDFファイル／81KB]
4. 高齢者インフルエンザ予防接種助成申請書 [Wordファイル／19KB] 
5. 高齢者インフルエンザ予防接種助成申請書（記入例） [PDFファイル／153KB]
6. 任意予防接種助成金交付申請書（小児用インフルエンザ申請3人まで用) [Wordファイル／21KB]
7. 任意予防接種助成金交付申請書（小児用インフルエンザ申請4人以上用） [PDFファイル／106KB]
8. 任意予防接種助成金交付申請書（小児用インフルエンザ申請3人まで用）（記入例） [PDFファイル／210KB]
9. 任意予防接種助成金交付申請書（おたふくかぜ用) [Wordファイル／20KB]​
10. 任意予防接種助成金交付申請書（おたふくかぜ用)（記入例） [PDFファイル／190KB]
11. 任意予防接種助成金交付申請書 (風しん抗体検査・麻しん風しん混合ワクチン・風しんワクチン用) [Wordファイル／46KB]
12. 任意予防接種助成金交付申請書（帯状疱疹予防接種） [PDFファイル／122KB]
13. 妊娠届出書 [Wordファイル／20KB]
14. 妊婦精密健康診査受診票 [Wordファイル／21KB]
15. 「母と子の健康のしおり」・「新生児聴覚検査受検票」交付申請書 [Wordファイル／21KB]
16. 母子手帳再交付申請書 [PDFファイル／199KB]
17. 成長の記録ノート [PDFファイル／896KB]
18. 特定疾患患者見舞金受給資格認定申請書 [Wordファイル／56KB] 
19. 特定疾患患者見舞金受給資格認定申請書 （記入例） [PDFファイル／132KB]​
20. 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書 [PDFファイル／95KB] 、 [Excelファイル／43KB]

福祉関係

担当課：福祉課

1. 重度心身障がい者医療費助成申請書 [PDFファイル／75KB]
2. 日常生活用具給付申請書 [PDFファイル／67KB]
3. 補装具費支給申請書 [PDFファイル／106KB]
4. 大熊町在宅福祉サービス事業利用申請書 [Wordファイル／35KB]
5. 大熊町在宅福祉サービス事業利用申請書【記入例】 [PDFファイル／58KB]
6. 在宅老人介護用品給付申請書 [Wordファイル／35KB]
7. 在宅老人介護用品給付申請書【記入例】 [PDFファイル／65KB]
8. 大熊町要介護高齢者介護慰労手当受給資格申請書 [Wordファイル／18KB]
9. 大熊町要介護高齢者介護慰労手当受給資格申請書【記入例】 [PDFファイル／67KB]
10. 緊急通報システム利用申請書 [PDFファイル／102KB]
11. 緊急通報システム事業協力員承諾書 [PDFファイル／74KB]
12. 緊急通報システム利用者登録台帳 [PDFファイル／117KB]
13. 緊急通報システム関係書類【記入例】 [PDFファイル／184KB]
14. 緊急通報システム利用同意書 [PDFファイル／138KB]

担当課：福祉課（子育て支援係）

1. 子ども医療費助成申請書 [PDFファイル／109KB]
2. 子ども医療費助成申請書（記入例） [PDFファイル／286KB]
3. 乳幼児医療費助成申請書 [PDFファイル／110KB]
4. 乳幼児医療費助成申請書（記入例） [PDFファイル／288KB]

担当課：教育総務課

1. 大熊町保育所特例保育所入所措置負担金助成申請書 [PDFファイル／165KB] 、（[Wordファイル／22KB]）
2. 大熊町保育所特例保育所入所措置負担金助成申請書（記入例） [PDFファイル／190KB]

公益目的一時立入申請関係

担当課：環境対策課

1. 公益目的の一時立入り申請書（一般用） [Wordファイル／79KB]
2. 公益目的の一時立入り申請書（一般用）記入例 [Wordファイル／86KB]
3. 公益目的の一時立入り申請書（メール様式） [Excelファイル／269KB]
4. 公益目的の一時立入り申請書（メール様式）記入例 [Excelファイル／280KB]
5. 公益目的の一時立入り追加・変更申請書（メール様式） [Excelファイル／147KB]
6. 公益目的の一時立入り追加・変更申請書（メール様式）記入例 [Excelファイル／153KB]
7. 報告書 [Wordファイル／36KB]
8. 報告書 記入例 [PDFファイル／141KB]
9. 立入線量報告書（長期） [Excelファイル／21KB]
10. 委任状 [Wordファイル／16KB]
11. 同意書 [Wordファイル／27KB]

帰還困難区域内の墓参り申請関係

担当課：環境対策課

1. 帰還困難区域への一時立入りに関する申請書（墓参用） [Wordファイル／68KB]
2. 帰還困難区域への一時立入りに関する申請書（墓参用）記入例 [PDFファイル／256KB]

屋外広告物関係

担当課：復興事業課

1. 様式第1号(第3条関係)屋外広告物許可申請書 [Wordファイル／37KB]
2. 様式第3号(第9条関係)屋外広告物許可更新申請書 [Wordファイル／68KB]
3. 様式第4号(第10条関係)屋外広告物変更許可申請書 [Wordファイル／37KB]
4. 様式第8号(第13条関係)屋外広告物除却届 [Wordファイル／32KB]
5. 様式第10号(第15条関係)屋外広告物管理者設置届 [Wordファイル／35KB]
6. 様式第10号の2(第15条関係)屋外広告物管理者変更届 [Wordファイル／37KB]
7. 様式第11号(第15条関係)屋外広告物表示者(設置者)変更届 [Wordファイル／31KB]
8. 様式第12号(第15条関係)屋外広告物表示者(設置者)氏名等変更届 [Wordファイル／31KB]
9. 様式第13号(第15条関係)屋外広告物滅失届 [Wordファイル／32KB]

下水道関係

担当課：復興事業課

1. 様式第1号（第4条関係）排水設備等確認申請書 [Wordファイル／43KB]
2. 様式第3号（第5条関係）排水設備等変更届書 [Wordファイル／32KB]
3. 様式第4号（第7条関係）排水設備等工事完了届 [Wordファイル／36KB]
4. 様式第6号（第10条関係）水質管理責任者選任（変更）届 [Wordファイル／31KB]
5. 様式第7号（第11条関係）水質管理責任者特認申請書 [Wordファイル／29KB]
6. 様式第8号（第12条関係）地域下水道使用（開始・休止・廃止・再開・変更）届 [Wordファイル／33KB]
7. 様式第9号（第12条関係）地域下水道一時使用届 [Wordファイル／33KB]
8. 様式第10号（第13条関係）悪質下水排除開始等届 [Wordファイル／33KB]
9. 様式第12号（第16条関係）汚水排水量申告書 [Wordファイル／34KB]
10. 様式第13号（第17条関係）物件設置許可申請書 [Wordファイル／36KB]
11. 様式第15号（第18条関係）地域下水道敷地占用申請書 [Wordファイル／35KB]
12. 様式第17号（第20条関係）管理人・総代理人選任・変更届書 [Wordファイル／32KB]
13. 様式第18号（第21条関係）地域下水道使用料減免申請書 [Wordファイル／33KB]

補助金関係

1. 様式第1号 地域下水道施設整備補助金交付申請書 [Wordファイル／34KB]
2. 様式第1号 地域下水道施設整備補助金交付申請書【記入例】 [Wordファイル／32KB]

​排水設備工事指定店関係

1. 様式第1号 排水設備工事指定店指定申請書 [Wordファイル／30KB]
2. 様式第1号-2 営業所の平面図および付近見取図 [Wordファイル／28KB]
3. 様式第2号 専属責任技術者名簿 [Wordファイル／32KB]
4. 様式第4号 工事指定店証再交付申請書 [Wordファイル／39KB]
5. 様式第5号 工事指定店指定辞退届 [Wordファイル／38KB]
6. 様式第6号 工事指定店異動届 [Wordファイル／38KB]

選挙

担当課：総務課

1. 不在者投票投票請求書兼宣誓書 [PDFファイル／79KB]
2. 不在者投票投票請求書兼宣誓書【記入例】 [PDFファイル／64KB]
3. 不在者投票に関する注意 [PDFファイル／84KB]

指定施設（病院・老人ホーム等）、船員用

1. 投票用紙･封筒請求依頼書（病院・船員） [Wordファイル／33KB]
2. 不在者投票請求書（病院・船員） [Excelファイル／48KB]
3. 代理投票報告書 [Excelファイル／37KB]
4. 不在者投票記録簿 [Excelファイル／48KB]
5. 特別経費報告書（不在者投票関係） [PDFファイル／49KB]
6. 特別経費報告書（不在者投票関係）【記入例】 [PDFファイル／86KB]

情報公開

担当課：総務課

1. 公文書開示請求書（様式1号） [Wordファイル／34KB]
2. 公文書開示請求書（記入例） [PDFファイル／105KB]

個人情報開示請求

担当課：総務課

1. 保有個人情報開示請求書 [Wordファイル／15KB]
2. 保有個人情報開示請求書【記入例】（委任者有） [PDFファイル／128KB]
3. 保有個人情報開示請求書【記入例】（法定相続人） [PDFファイル／132KB]
4. 委任状（個人情報に係る開示請求用） [Wordファイル／16KB]
5. 委任状（個人情報に係る開示請求用）【記入例】 [PDFファイル／92KB]

その他

担当課：総務課

1. 支払金口座振替依頼書（新規） [PDFファイル／119KB]
2. 支払金口座振替依頼書（変更） [PDFファイル／119KB]
3. 2024（令和6）年度大熊町会計年度任用職員登録申込書 [PDFファイル／137KB]、 [Excelファイル／51KB]
4. ふるさと納税　寄附申出書 [PDFファイル／138KB]
5. ふるさと納税　寄附申出書（記入例） [PDFファイル／84KB]
6. 一般寄付申出書 [Wordファイル／37KB]

担当課：生活支援課

1. 仮設住宅等使用終了届 [PDFファイル／131KB]
2. 仮設住宅等使用終了届（記入例） [PDFファイル／151KB]

担当課：環境対策課

1. 大熊町チャイルドシート等購入補助金交付申請書および実績報告書兼請求書[PDFファイル／471KB]
2. 大熊町チャイルドシート等購入補助金交付申請書および実績報告書兼請求書（記入例）[PDFファイル／588KB]

担当課：生涯学習課

1. 埋蔵文化財包蔵地（遺跡）問い合わせ申込表 [PDFファイル／120KB]、[Excelファイル／18KB]

プリントサービスのご案内

プリンタなどの印刷機器をお持ちでない方は、コンビニエンスストアなどに設置してあるマルチコピー機のプリントサービス（有料）を利用して申請書等様式を印刷することができます。

パソコン、タブレット、スマートフォンからご利用できます。詳しくは、次のサービス案内をご確認ください。

サービス案内一覧（50音順）

• おきがるプリント＜外部リンク＞
  （主な利用店舗：ミニストップ）
• ネットプリント＜外部リンク＞
  （主な利用店舗：セブンイレブン）
• ネットワークプリントサービス＜外部リンク＞
  （主な利用店舗：セイコーマート、ファミリーマート、ローソン）